0444 583395
Lunedì - Venerdì: 9:00 - 18:00
 

Divisioni

Andrologia

Andrologia
Andrologia
Andrologia

Andrologia: significa specialità che riguarda l'uomo, poichè il prefisso andro- deriva dal greco anhr (anèr), che indica il maschio come identità di genere, e quindi andrologia significa specialità medica che riguarda la patologia dell'uomo e in particolare del sistema genitale.

Infertilità maschile

In passato si riteneva che la mancanza di concepimento dipendesse soprattutto dalla donna. Gli studi condotti negli ultimi anni hanno invece dimostrato che almeno nel 50% dei casi è l'uomo ad avere una ridotta capacità riproduttiva.
Si può distinguere tra infertilità maschile primaria, quando l'uomo non ha mai fecondato alcuna donna, e infertilità maschile secondaria, quando l'uomo ha già fecondato una donna (partner attuale o precedente). In questo secondo caso, normalmente le chance di recuperare la fertilità sono maggiori rispetto all'infertilità primaria.

Epidemiologia:

Secondo una stima dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 10-20% delle coppie nei paesi industrializzati soffre di problemi di fertilità.
Per quanto riguarda in particolare l'infertilità maschile in Italia, un dato certo è che, nonostante negli ultimi anni gli uomini abbiano preso maggior coscienza del loro ruolo primario nelle difficoltà legate al concepimento, la quasi totalità (90%) non fa prevenzione e non consulta l'andrologo preventivamente, dato oltremodo allarmante tenendo conto che la maggior parte dei casi di infertilità maschile hanno origine da patologie uro-genitali, che in diversi casi si possono prevenire o curare.
Un secondo dato preoccupante è che ben il 50% degli uomini italiani non si sottopone a visita andrologica nemmeno a seguito di una diagnosi di infertilità.
Sebbene l'infertilità maschile diventi oggetto di attenzione da parte degli uomini solo nel momento in cui cercano un figlio, i problemi che potranno portare ad alterazioni riproduttive possono sorgere fin da bambini.
Si stima infatti che il 50% dei giovanissimi soffra di affezioni genitali. Durante la visita di leva si scopriva che il 10-20% dei ragazzi soffriva di varicocele. Intorno ai 18 anni, 1 ragazzo su 2 è a rischio infertilità.

Fattori di rischio:

Sono numerosi i fattori di rischio che possono influenzare negativamente, per tutto l'arco della vita di un uomo, la sua capacità riproduttiva, determinando situazioni di infertilità transitorie o definitive. Tra i principali ricordiamo:

Quando la febbre supera i 38,5°C può alterare la spermatogenesi per un periodo fra i 2 e i 6 mesi
Alcuni tumori e il loro trattamento possono avere un effetto soppressivo sulla fertilità. L'arresto definitivo della spermatogenesi può essere causato dall'irradiazione in zona genitale o da farmaci antitumorali (es. agenti anchilanti).
Una depressione temporanea della spermatogenesi può verificarsi a seguito di un intervento chirurgico (soprattutto se effettuato in anestesia generale) e durare 3-6 mesi. Alcuni interventi sull'apparato genito-urinario possono determinare in alcuni casi una riduzione definitiva della fertilità.
Episodi ricorrenti e trattamenti inadeguati possono essere associati a danni testicolari e epididimari per reflusso ascendente con conseguente scarsa qualità del liquido seminale.
Alcune malattie a trasmissione sessuale, quali la sifilide, la gonorrea, le infezioni da Chlamydia trachomatis, Lymphogranuloma venereum e il virus HPV, possono rappresentare fattori di rischio per la fertilità. Occorre indagare durante l'anamnesi del paziente il numero di episodi, il trattamento e i mesi trascorsi dall'ultimo episodio.
Anche un'infiammazione dell'epididimo rientra tra i fattori di rischio. L'epididimo è una formazione allungata posta lungo il margine posteriore del testicolo, i cui dotti allungati servono per il deposito, il transito e la maturazione degli spermatozoi. Si deve distinguere tra epididimo-orchite (dolore acuto, grave e generalizzato) e epididimite cronica (dolore subdolo, episodico, solo talora ben localizzato e ricorrente).
L'orchite è solitamente associata alla parotite (orecchioni), ma può comparire anche in caso di infezioni virali da coxsackie o herpes e più raramente forme batteriche.
La parotite prima della pubertà, così come la parotite che non determina orchite, non interferiscono con la fertilità e non sono quindi considerati veri fattori di rischio.
La dilatazione venosa associata al varicocele si associa talora all'infertilità, ma non è ancora noto il rapporto causa/effetto delle due condizioni. Rispetto all'influenza sulla fertilità del varicocele, è necessaria un'anamnesi molto approfondita del paziente.
La ritenzione testicolare monolaterale o bilaterale influenza in modo variabile la fertilità, a seconda del tipo di patologia, della sua durata nel tempo, del momento e del tipo degli interventi effettuati per correggerla. L'intervento precoce prima dei due anni è oggi ritenuto indispensabile.
Sono fattori di rischio in particolare i casi accompagnati da danno tissutale, come l'ematoma scrotale, emospermia, ematuria, atrofia testicolare conseguente al trauma. Per quanto riguarda i microtraumi, solitamente più comuni, non è nota la loro azione.
Tra i fattori che incidono sulla difficoltà di un uomo ad avere figli, oltre a quelli fisiologici, ci sono anche lo stress, i fattori ambientali (inquinamento) e gli stili di vita scorretti (abuso di alcool, fumo, uso di droghe, eccesso di caffè).
Alcuni di questi fattori si presentano più frequentemente in età specifiche.
Ad esempio:
  • Prima del concepimento: Uso di farmaci da parte della madre
  • Fino ai 10 anni: Criptorchidismo, chirurgia erniaria
  • Fino ai 20 anni: Torsioni del funicolo (insieme di vasi e legamenti che sostengono il testicolo nella borsa scrotale), traumi, orchite postparotitica, steroidi anabolizzanti
  • Fino ai 30 anni: Infezioni genitali, varicocele, orchiepididimite
  • Fino ai 50 anni: Uso di farmaci, patologie professionali, abusi di alcool e fumo
  • Dopo i 50 anni: Patologie prostatiche, infezioni urinarie
Disfunzione erettile

La disfunzione erettile è l'incapacità dell'uomo di ottenere e/o mantenere una sufficiente erezione del pene sia per la propria che per la necessità del/della partner nell'ambito della gestione del rapporto sessuale. Tale fatto può verificarsi saltuariamente e senza indurre problemi psicologici o gestionali, ma quando si ripete più volte e il difetto erettile diventa più importante per qualità e/o quantità allora si attivano le problematiche con essa connesse. La disfunzione erettile frequente induce sia questioni emotive che di relazione e spesso induce la riduzione dell'autostima con un rafforzamento dei processi disfunzionali. Le cause sono numerose e diverse e non tutte sempre chiare o semplici da dimostrare e quindi trattare. La disfunzione erettile peraltro non è la conseguenza inevitabile dell'invecchiamento.
L'incidenza della disfunzione erettile è di circa il 10% della popolazione occidentale generale, ma arriva al 50% nell'età compresa tra i 40 ed i 70 anni. Purtroppo la questione viene affrontata adeguatamente solo da una piccolissima parte degli uomini interessati in tutte le età ed in particolare negli uomini giovani, sia per minimizzazione che per timore o vergogna. Questo atteggiamento porta spesso al peggioramento del quadro complessivo che invece spesso può essere risolto anche abbastanza facilmente, se non sempre rapidamente, dopo la accurata diagnosi delle cause.

Le cause della disfunzione erettile

La disfunzione erettile ha cause organiche e psicologiche, entrambe agenti separatamente o in concorso tra loro o in differenti successioni temporali, anche sovrapponendosi le une alle altre.

La disfunzione endoteliale e l'arteriosclerosi, ovvero l'irrigidimento e la restrizione delle arterie, causa la riduzione del flusso del sangue nella rete vascolare corporea, ma anche solo nelle arterie di apporto al pene, che porta alla riduzione dell'afflusso di sangue al pene e quindi all'impotenza erettile. E' connessa all'età e pertanto è la ragione dell'impotenza in circa il 60% degli uomini con più di 60 anni; tuttavia ci sono condizioni comportamentali che possono favorirla anche in soggetti molto più giovani, quali spesso sono i fumatori. I fattori di rischio maggiore in ordine di più importante azione sono il fumo, il diabete, l'ipertensione, l'ipercolesterolemia. Si stima che la disfunzione erettile possa comparire circa tre anni prima di un evento cardiovascolare maggiore.
Questa malattia è dovuta alla carenza di insulina o al suo errato impiego da parte dell'organismo, per cui il livello di glucosio (il principale zucchero che l'organismo impiega e che circola nel sangue) nel sangue è alto e le cellule lo usano poco e male; la conseguenza è che i vasi, soprattutto quelli piccoli, si alterano riducendo il flusso di sangue e la conduzione degli stimoli nei nervi si altera impedendo la attività regolativa anche dei nervi che governano l'erezione
Esistono numerosi farmaci che inducono direttamente o indirettamente le disfunzioni dell'erezione, compresi quelli per la cura dell'ipertensione, le patologie cardiovascolari, gli antidepressivi ed i tranquillanti, i sedativi, oltre ovviamente l'impiego continuo degli alcoolici, del fumo e delle droghe che nel medio-lungo periodo di tempo produce lesioni neurovascolari.
Sono poco frequenti (meno del 5%) le cause ormonali responsabili delle disfunziooni erettive. La carenza del testosterone, meglio della sua forma attiva il diidrotestosterone (DHT), è molto rara e deve essere consistente (il livello ematico del testosterone deve essere minore di 2 ng/ml, del DHT minore di 30 pg/ml) può indurre la riduzione della libido (il desiderio sessuale) e della conseguenza risposta erettile. L'eccesso stabile di prolattina (oltre i 30 ng/ml in condizioni di rilasamento e assenza di assunzione di farmaci) induce la riduzione della risposta erettile con un meccanismo neurale ed endocrino abbastanza complesso.
Le lesioni del midollo spinale e le lesioni cerebrali, a causa dell'interruzione dei circuiti di controllo dell'erezione e degli stimoli sensoriali è responsabile, nei soggetti interessati e quando non sussitano anche altre cause, della disfunzione erettile. Tra queste le più frequenti sono comunque patologie gravi quali la paraplagia, l'infarto cerebrale, la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson e di Alzheimer.
I traumi della regione lombosacrale e pelvica possono indurre lesioni nel midollo spinale corrispondente e nella rete neuronale pelvica cosicché, sia in modo temporaneo che definitivo, si determina la disfunzione erettile. Analogamente può accadere alla rete vascolare una riduzione del sangue in afflusso (arterioso) con aumento del sangue in deflusso (venoso). Gli interventi chirurgici al colon, in particolare al retto-sigma, alla prostata, alla vescica possono indurre lesioni alla rete neurovascolare pelvica con la conseguenza della disfunzione erettile: ciò può accadere per inevitabili ragioni tecniche o per carente cura nel preservare tale rete, tantoché la tendenza attuale è quella di cercare di conservarla il più possibile anche se non sempre è possibile o se la reazione riparativa postchirurgica riesce ad evitare il danno; i danni temporanei possono dare difetto dell'erezione per circa 2 anni regredendo totalmente o parzialmente anche in tempi minori. La cistectomia e la prostatectomia radicale conseguenti al cancro rimuovono i circuiti nervosi di controllo dell'erezione, ma non quelli relativi all'induzione dell'orgasmo, cosicchè pur mancando la prima, non diviene carente il secondo, se non per ragioni psicodinamiche.
E' una poco frequente o rara condizione infiammatoria di natura non chiara (microtraumi ripetuti, reazioni auto/disimmuni, alterazioni metaboliche locali) che produce riparazioni cicatriziali retrattive che rendono rigida la zona interessata dei corpi cavernosi impedendone l'espansione erettile; quando è localizzata in una piccola area induce ipercurvatura con concavità dalla parte della lesione; quando più estesa induce un difetto nell'espansione del/dei corpi cavernosi e relativa disfunzione erettile. La rigidità può indurre anche un consistente dolore anche per lesioni piccole che generano disfunzione erettile di tipo protettivo.
Quando le vene ed il loro sistema di valvole non sono in grado di trattenere il sangue nel pene, l'erezione si attiva, ma non rimane stabile. Le ragioni di tale effetto sono dovute a lesioni venose determinate da cause diverse sia organiche che psicodinamiche.
La rete venosa pelvica drena il sangue dal retto-sigma, dai testicoli, dalla prostata, dalla vescica ed è una rete di sfogo delle tensioni venose dell'addome superiore (fegato e milza in particolare). I processi disfunzionali ed infiammatori di tali organi, in particolare del retto-sigma e della prostata inducono, generalmente sui tempi medi, la congestione venoso-linfatica dell'area con determinazione dello squlibrio circolatorio e dei meccanismi di drenaggio cosicché si attivano stimoli protettivi e meccanismi di carente tenuta venosa che portano alla disfunzione erettile o al suo opposto acuto (erezione persistente con trombosi dei corpi cavernosi, il priapismo) che poi rievolve in insufficienza venosa. Alla disfunzione erettile può essere associata la presenza di emorroidi.
La depressione, i sensi di colpa, le preoccupazioni, lo stress, l'ansia concorrono ad inibire la risposta erettile e della libido (desiderio sessuale). Frequentemente ciò è dovuto alla comparsa di disfunzione erettile per una o più delle cause precedenti, attivando il quadro persistente di disfunzione erettile da paura per la prestazione... una specie di circuito che tende a chiudersi su sé stesso. Tale situazione finisce per amplificare le vere ragioni della disfunzione erettile.
Ipogonadismo

Il testosterone (T) viene prodotto nelle isole di Leydig, da una popolazione (cellule di Leydig) che, seppur minoritaria (3% della popolazione totale del testicolo), è molto specializzata (contiene gli enzimi per la steroidogenesi). Nelle isole di Leydig vengono prodotte fino a 22.000 nmoli di testosterone al giorno. Il T agisce localmente mantenendo la produzione di semi da parte dei tubuli seminiferi e anche a distanza in tutto il corpo, tramite l'esportazione via sangue refluo dal testicolo (vene spermatiche) e la circolazione sanguigna sistemica. Il T può raggiungere tutti i distretti periferici sensibili, cioè quelli che espongono il recettore per il T. E' il recettore per il T che ne permette l'azione biologica. Nella circolazione sanguigna sono presenti da 12 a 40 nmoli di testosterone per litro di sangue (12-40 nmol/L o 12-40 nM). Il T è circa 10-100 volte più elevato nella circolazione maschile che femminile, ed è essenzialmente questa differenza che definisce le maggiori diversità fra i due sessi.

L'attività delle isole di Leydig è prevalentemente controllata dalla gonadotropina ipofisaria LH.

Il T ha funzioni diverse in diversi momenti della vita:

  1. Durante la vita fetale differenzia i genitali esterni verso l'aspetto (fenotipo) maschile. In sua assenza si va automaticamente verso il fenotipo femminile.
  2. Alla pubertà definisce ancor di più le differenze fra i due sessi (inizio spermatogenesi, cambiamento della voce, distribuzione dei peli e del grasso, trofismo di genitali esterni e interni, trofismo di ossa e muscoli, tipologia del carattere, idea della sessualità)
  3. Nella vita adulta mantiene, almeno in parte, i cambiamenti avvenuti alla pubertà (alcuni caratteri sono però irreversibili, quali il timbro della voce).

Nella pratica corrente il termine di ipogonadismo sottende obbligatoriamente la deficitaria produzione di T (ipogonadismo=ipotesteronemia).

I sintomi da ipogonadismo (deficiente produzione e/o azione del testosterone) dipendono da quando si è instaurato l'ipogonadismo: saranno molto gravi (uomo che sembra donna) se verificatosi nella vita fetale, gravi se iniziato prima della pubertà (mancata pubertà e aspetto eunucoide) e molto più sfumati se l'ipogonadismo è iniziato dopo la pubertà.

Sintomi dell'ipogonadismo nella vita adulta:

  1. Ridotta/assente fertilità (può non interessare, specialmente in età più avanzate)
  2. Ridotto desiderio sessuale (e conseguentemente ridotta vita sessuale)
  3. Minore trofismo osseo (fino a osteoporosi) e muscolare (astenia)
  4. Riduzione del tono dell'umore (minore aggressività, sfumata depressione)
  5. Rarefazione dei peli corporei e della crescita della barba
Tipi di ipogonadismo:

L'ipogonadismo può dipendere da:

  1. Mancanza di stimolo dall'ipofisi (ipogonadismo ipogonadotropo). L'ipofisi non comanda e il testicolo non produce.
  2. Mancata risposta del testicolo (ipogonadismo ipergonadotropo). L'ipofisi comanda ma il testicolo non produce.
  3. Mancata risposta dei tessuti bersaglio (insensibilità al testosterone). L'ipofisi comanda, il testicolo produce, ma il recettore per il testosterone non funziona.
Diagnosi di ipogonadismo

Quando il testosterone, misurato almeno due volte nel sangue circolante, è francamente ridotto (minore di 7 nM) o quando è leggermente ridotto (minore di 10 o 12 nM) siamo in presenza di sintomi da ipogonadismo.

Prevalenza dell'ipogonadismo

Nell'adulto l'ipogonadismo (definito come T minore di 12 nM) colpisce una frazione consistente della popolazione generale, in genere con una leggera maggiore prevalenza nella terza età. I risultati preliminari di uno studio tuttora in corso sull'invecchiamento sovvenzionato dalla Comunità Europea, chiamato EMAS (European Male Aging Study) e svolto in diversi paesi europei, indicano, su un campione randomizzato di circa 1000 persone sane di età maggiore di 40 anni, una prevalenza di circa il 6% di ipogonadismo. Spesso, visti i sintomi sfumati, la popolazione non si accorge di essere ipogonadica, e si rivolge al Servizio Sanitario prevalentemente quando sono presenti sintomi di disfunzione sessuali o osteoporosi. Infatti in un campione di circa 1300 pazienti che lamentano disfunzioni sessuali, è circa 5 volte superiore (25-30%) a quello riscontrato nella popolazione generale (studio EMAS) e tende ad aumentare significativamente con la senilità. Questo vuol dire che è la presenza di sintomatologia che riguarda la sfera sessuale che prevalentemente spinge il paziente ad andare dal medico.
I sintomi sessuali legati all'ipogonadismo sono la ridotta presenza di desiderio sessuale e la conseguente riduzione dell'attività sessuale.

Cause e fattori di rischio

Le cause e i fattori di rischio per l'ipogonadismo sono molteplici e vi possono concorre tanto malattie primitivamente coinvolgenti l'ipofisi, quanto quelle coinvolgenti il testicolo. Dall'analisi del rischio relativo di avere ipogonadismo in una popolazione sintomatica risulta che i maggiori contribuenti all'ipogonadismo sono nell'ordine:

  1. una diminuita attività dell'ipofisi con ridotto LH: rischio relativo 4.1 (1.7-10)
  2. l'obesità, o almeno il sovrappeso (BMI >25): rischio relativo 3.4 (2.4-4.8)
  3. l'età avanzata: rischio relativo 1.8 (1.3-2.3).

Mentre il primo e il terzo di questi fattori sono scarsamente modificabili, l'obesità lo è, anche se dai dati provenienti dai paesi altamente industrializzati, questo fattore è in continua, imponente crescita. I meccanismi con cui l'obesità si associa all'ipogonadismo sono per lo più sconosciuti, ma è probabile che l'insulina o altri fattori ormonali rilasciati dal tessuto adiposo possano avere un ruolo regolando la produzione ipofisaria di LH. Anche il diabete, infatti, si associa ad una maggiore frequenza di ipogonadismo e pazienti diabetici hanno circa il doppio di probabilità di divenire ipogonadici.

Prestazioni
Infertilità maschile, disfunzione erettile, ipogonadismo, infezione tratto urogenitale, varicocele
Si propone di offrire ai ragazzi di due fasce d'età significative, all'inizio e al termine dello sviluppo, un incontro con uno specialista andrologo e delle visite. La prevenzione mira a fornire ai ragazzi la possibilità di tutelare la propria salute riproduttiva e sessuale e anche, attraverso un'accresciuta consapevolezza, a prevenire la diffusione delle malattie sessualmente trasmesse e le gravidanze indesiderate. Le visite di screening permettono di fare emergere quelle patologie subcliniche e asintomatiche che insorgono per lo più nel periodo puberale e che, se trattate tempestivamente, sono passibili di completa risoluzione.